Manejo actualizado de la diarrea asociada a Clostridium difficile / Updated management of diarrhea associated with Clostridium difficile

The management of Clostridium difficile (CD) infection has changed in recent years. The latest clinical guidelines and systematic reviews suggest the use of vancomycin orally as the first line of treatment regardless the severity of the crisis (main difference compared to previous recommendations), this is due to changes in its epidemiology, the decrease in effectiveness and the increase of recurrences with the use of metronidazole, particularly in severe crisis. In addition, the use of new agents such as fidaxomicin has been approved. Fulminant crisis require an aggressive management combining oral treatment, enemas and intravenous therapy in addition to a collaborative management with the surgery team. With respect to recurrences, the use of vancomycin in pulses and with extended therapy schemes is suggested; fecal microbiota transplantation (FMT) is also an attractive therapy for patients with multiple recurrences. The following is a summary of the latest recommendations and available evidence regarding the management of CD infection in the most frequent situations, both in first crisis and in its recurrences.

El manejo de la infección por Clostridium difficile (CD) ha tenido modificaciones los últimos años. Las últimas guías clínicas y revisiones sistemáticas sugieren el uso de vancomicina vía oral como primera línea de tratamiento independiente de la severidad de la crisis (diferencia principal con recomendaciones previas), esto debido a cambios en su epidemiología, la disminución de la efectividad y al aumento de las recurrencias con el uso de metronidazol, particularmente en crisis severas. Además, han sido aprobados el uso de nuevos agentes como la fidaxomicina. Las crisis de carácter fulminante requieren un manejo agresivo combinando terapia oral, vía enemas e intravenosa, además de un manejo en conjunto con el equipo de cirugía. Respecto a las recurrencias se sugiere el uso de vancomicina en pulsos y con esquemas de terapia extendida siendo además, el trasplante de microbiota fecal (FMT) una terapia atractiva para pacientes con múltiples recurrencias. A continuación se resumen las últimas recomendaciones y evidencia disponible respecto del manejo de la infección por CD en las situaciones más frecuentes, tanto en la primera crisis como en sus recurrencias.

Validez y confiabilidad de una escala de clasificación de limpieza gástrica en endoscopia digestiva alta en población chilena / Validity and reliability of a gastric cleansing scale in upper endoscopyin chilean population

The presence of foam and bubbles during upper gastrointestinal endoscopy (UGE) obscures the view of gastric lesions. Objective: To assess the confidence of a gastric cleansing scale in UGE. Methods: Prospective, multicenter study. The instrument was administered to patients undergoing a UGE examination. For the gastric visualization scale, the stomach was divided in 4 parts and a 1-4 scale was used to classify each part, with a total score of 4 (optimal view of gastric mucosa) and 16 (poor view of gastric mucosa), assessed by 2 independent endoscopists. An initial cleansing score was obtained and later, after cleansing of each studied section, and total. Inter-observer concordance was established by means of Kappa test, and the agreement on the global cleansing score was established with the Bland-Altman plot. Results: 53 patients went under UGE, with an average age of 48,7 years and 62,3 percent female subjects. The main indication for performing the UGE examination was gastroesophageal reflux disease (GERD) (32.1 percent). Average duration of the procedure was 13.6 minutes. The average total gastrointestinal view before cleansing with water was 6.26 points (scale from 4 to 16) and 5.1 points (p < 0.001) after cleansing. 37.7 percent required at least 50 cc of water for cleansing. The difference in the pre and post cleansing score inter-observers was no different of 0. Kappa value obtained in gastric fundus, upper body, lower body and antrum before cleansing was 0.81; 0.71; 0.9 and 0.8, respectively. Kappa value obtained after cleansing of gastric fundus, upper body, lower body and antrum was 0.84; 0.65; 0.81 and 0.78; respectively. The mean difference between inter-observer scores before cleansing was 0.08 (p = 0.51), and after cleansing, 0.02 (p = 0.78)...

La presencia de espuma y burbujas durante la endoscopia digestiva alta (EDA) es una limitante para la visualización de lesiones gástricas. Objetivo: Evaluar la confiabilidad de una escala de clasificación de limpieza gástrica en EDA. Métodos: Estudio prospectivo, multicéntrico. Se aplicó el instrumento a pacientes que estaban agendados para EDA. Para la clasificación de visualización gástrica, el estómago se dividió en 4 porciones y se utilizó una escala de 1 a 4 por porción, sumando un puntaje total entre 4 (óptima visualización de la mucosa) y 16 (pobre visualización de ésta), evaluada por 2 endoscopistas independientes. Se obtuvo un puntaje de limpieza inicial y luego de la limpieza con agua de cada segmento estudiado y total. La concordancia inter-observador se estableció por medio del test de Kappa y el acuerdo para el puntaje global de limpieza fue establecido mediante el gráfico de Bland-Altman. Resultados: 53 pacientes fueron sometidos a EDA, con edad promedio de 48,7 años y 62,3 por ciento de sexo femenino. La principal indicación de EDA fue enfermedad por reflujo gastroesofágico (32,1 por ciento). El tiempo promedio del procedimiento fue 13,6 min. El promedio de visualización gástrica total previo a limpieza con agua fue de 6,26 puntos (escala 4 a 16) y post limpieza 5,1 puntos (p < 0,001). Para la limpieza el 37,7 por ciento requirió al menos 50 cc de agua. La diferencia de puntaje de visualización pre y post limpieza inter observador no fue distinta de 0. En fondo gástrico, cuerpo alto, cuerpo bajo y antro se obtuvo un valor de Kappa previo a limpieza de 0,81; 0,71; 0,9 y 0,8, respectivamente. El valor de Kappa posterior a limpieza en fondo gástrico, cuerpo alto, cuerpo bajo y antro fue 0,84; 0,65; 0,81 y 0,78, respectivamente. La diferencia media de los puntajes inter-observadores previos a la limpieza gástrica fue de 0,08 (p = 0,51) y posterior a la limpieza gástrica fue de 0,02 (p = 0,78)...

Obesidad e hígado graso no alcohólico / Obesity and non-alcoholic fatty liver disease

Obesity is closely related to the genesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Thus, due to the obesity epidemic, NAFLD has emerged as a major cause of liver disease worldwide. The inflammatory form of NAFLD [termed non-alcoholic steatohepatitis] can progress to more advanced stages of chronic liver disease, including cirrhosis in up to 25 percent of cases in one or two decades. Moreover, recent data have identified NAFLD as a significant risk factor for development of cardiovascular events and type 2 diabetes mellitus. Though NAFLD pathophysiology is not completely understood, insulin resistance (IR) has been identified as a central event involved in the pathogenesis and progression of the disease. Consequently, the focus of therapy should be aimed to reduce IR, including weight loss, increase in physical activity, and in some cases pharmacological agents. This article summarizes current concepts of NAFLD and its relationship to the epidemic of obesity.

La obesidad está estrechamente vinculada a la génesis del hígado graso no alcohólico (HGNA), esto explica por qué esta entidad ha emergido como una de las principales causas de enfermedad hepática a nivel mundial. La forma inflamatoria del HGNA, llamada esteatohepatitis no alcohólica, puede progresar a estadios más avanzados de enfermedad hepática crónica, incluyendo la cirrosis en hasta 25 por ciento de los casos en una o dos décadas. Además, datos recientes han identificado al HGNA como un factor de riesgo relevante para el desarrollo de eventos cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. Aunque la fisiopatología del HGNA no ha sido completamente aclarada, la insulino-resistencia (IR) ha sido identificada como un evento central involucrado tanto en la génesis como en la progresión de la enfermedad. En consecuencia, el foco de la terapia debe ser dirigido a medidas que propendan a la baja de peso y a reducir la IR. El presente artículo revisa en forma somera los conceptos actuales sobre HGNA y su relación con la epidemia de la obesidad.